Последняя задача, которая привела Вас в восторг, имеет аналог в медицине. Причем не в виде абстрактного построения с беременными американками, хирургами и президентами, а с совершенно реальная. Задача эта давно решена (на уровне военных уставов, для тех кто понимает) 
.
Называется медицинская сортировка. Выглядит, упрощенно, следующим образом:
Имеется 1 врач и 2 медсестры. Поступило много пострадавших при, например, авто/железнодорожной катастрофе.
Много -- это, скажем, 100. Предположим всё это происходит в Мухсранской больнице и помощь прибудет не раньше чем через 12 часов.
Эвакуация возможна, в кузове грузовика 300 км по соответствующей дороге.
Среди пострадавших есть:
1. Тяжелораненные, 20 человек. Если им не оказать немедленную помощь, то подавляющее большинство умрет. Причем часть из них умрет в любом случае, при любой помощи.
2. С ранениями средней тяжести, 50 человек. Их непосредственной угрозы жизни нет, но если им не оказывать помощи, то их состояние будет ухудшатся. Помочь сами себе и другим не в состоянии.
3. Легкораненные, 30 человек, физически, но -- в массе -- не психологически, способны оказать помощь себе и другим.
4. Практически здоровые, те кто объективно не пострадали, но многие из них так не считают, ещё человек 100-200.
Степень активности клиентов обратна тяжести состояния.
Попробуйте решить, это куда интереснее, чем на необитаемом острове принимать роды у 40-летней американки.
Никаких специфических медицинских знаний не надо, достаточно здравого смысла.
В каком порядке и в каком объеме оказывать помощь?
И вообще, ваши первые действия в такой ситуации?
Какой, на ваш взгляд, должен быть критерий оптимизации в этой задаче?
Вообще план действий на ближайшие 12 часов.
P.S. Упрощение состоит в том, что все ресурсы, кроме времени медперсонала, полагаются неограниченными, что конечно неверно. Крови, например, в такой ситуации на всех никогда не хватит.
Кстати, эта модель и вопрос со вторым слоем интересно ставит. Вы одновременно и внутри группы и вовне (медики поймут).
и правильный ответ
Разбор задачи на оптимизацию
17ur написал интересный пост. Я поместил в комментах задачу. Поскольку комментарий к предложенным решеним получился большим, выношу его в отдельный пост.
Отвечаю в одном посте всем, кто так или иначе принял участие в обсуждении этой задачи: 17ur, erwin_langman, yoshi_stan, romka_on_lj, _redrat_, fon_rotbar и karachee.
Маленький тренинг получился весьма поучительным. Направление мыслей у всех правильное, но все с высокой вероятностью покончили самоубийством и поэтому убили изрядную часть пострадавших (без квалиф. мед. помощи за 12 часов погибнут практически все тяжелые и часть средних).. Это к вопросу о эффективности тренингов, ролевых игр и т.п. Я не то что против, но надо очень хорошо понимать, что это игры, а не реальность. При том, что я эту задачку многим предлагал и, ничуть не льстя, все высказавшиеся в первоначальном обсуждении на голову выше средневзвешенных инженеров/физиков/филологов. Тем не менее...
Замечание. При решении этой задачи важно правильная последовательность действий. Это как с гранатой: 1) вынуть из кармана; 2) выдернуть чеку... если наоборот, то...
Задача в общем виде.
У нас есть критичный дефицитный ресурс. Определим его как некий интегральный показатель (Р) зависящий от:
1) потраченного медиком времени
2) сложности оказанной помощи, она в свою очередь зависит от квалификации медика и условий, в которых оказывается помощь
3).физического и психологического состояния медика.
4) ... сюда можно добавить и другие параметры, например затраченные материальные ресурсы, возобновляемые и невозобновляемые (лекарства, перевязочные материал, оборудование и т.п.)
Все эти параметры меняются со временем в сторону уменьшения.
Будем считать весь наличный ресурс -- 12 часов непрерывной работы всех медиков с полной отдачей равным 1.
У нас есть потребители этого ресурса. От количества выделенного ресурса зависит вероятность выживания потребителя. Зависимость может меняться от 0 (выживет и без помощи) до 1 (без помощи умрет наверняка).
Поскольку потребители являются субъектами, а не объектами, потребности в ресурсе две: субъективная и объективная. Т.е. взаимодействие потребителей и владельцев ресурса двухстороннее, потребители могут активно претендовать на ресурс, в соответствии с собственными критериями и приоритетами. Эти критерии и приоритеты в общем отличаются от критериев и приоритетов носителей ресурса. Отношение субъективной и объективной потребности в ресурсе может меняться в больших пределах, от 0 до бесконечности.
И объективная, и субъективная потребность в ресурсе для каждого потребителя сильно варьирует в пределах группы: от практически нулевой, до превышающий весь наличный ресурс.
Нам нужно распределить ресурс как по потребителям -- кому сколько времени выделить, так и по временной оси (0..12 часов) -- кому раньше, кому позже. Потребность в ресурсе отдельных потребителей может со временем меняться как спонтанно, так и в зависимости от количества и времени приложения ранее распределенного ресурса.
Помимо потребностей в ресурсе как у потребителей, так и у владельцев ресурса существуют свои представления о порядке распределения ресурса, о применяемых при этом критериях и приоритетах. Эти представления могут кардинально отличаться у разных участников процесса.
Таким образом у нас имеется конкуренция по двум факторам:
1) Потребители (но не владельцы ресурса) конкурируют друг с другом за ресурс Р
2) И потребители, и владельцы ресурса конкурируют за приоритет той или иной системы ресурса, как на глобальном уровне (с какой группы потребителей начать), так и на индивидуальном ("доктор, помогите мне немедленно").
Ресурс тратится непрерывно, независимо от наших усилий. Мы можем управлять только местом его приложения. Будем считать Р, потраченный на оказание мед. помощи производительной тратой, а на все остальное -- организацию самой системы распределения, задержки и "трение" в процессе работы, время. потраченное на личные нужды медиков -- непроизводительной. Кроме того общее количество ресурса так же может меняться, в сторону уменьшения. Например, медики все или частично могут выйдут из строя: умереть, заболеть, свалиться от усталости и т.п.
Т.е. для медиков возникает две задачи: 1) навязать потребителям свою систему распределения ресурса; 2) оптимально, по любому критерию, распределить наличный ресурс. Следует учесть, что решение 1 задачи идет за счет непроизводительного расходования ресурса Р. Однако если 1 задача не решена, то решение 2 задачи невозможно.
Возникает вопрос о конечной цели оптимизационной задачи, т.е. какой параметр мы максимизируем. Выбор может быть разным. В медицине принято максимизировать долю (процент) выживших, при этом какие-либо социальные критерии ценности потребителей отвергаются. Однако предпочтение все же отдается детям, беременным и фертильным женщинам. Это предпочтение связано с тем, что более глобальным оптимизационным критерием медицины является, в первом приближении, максимизация суммарной продолжительности жизни членов популяции (на самом деле всё сложнее, но не будем отвлекаться). Поэтому при выборе между ребенком и стариком, при прочих равных, мы выбираем ребенка, т.к. в случае его смерти потери будут больше.
Эффективность производительного расходования ресурса по критерею максимизации процента выживших неодинакова для разных потребителей и может меняется со временем. Кроме того она нелинейно меняется непосредственно в процессе оказания помощи конкретному потребителю (после устранения наиболее угрожающих жизни факторов дальнейшее трата ресурса снижает общую эффективность, если есть другие потенциальные потребители, с более серьезными нарушениями, чем у текущего потребителя в данный момент).
Попробуем сделать наметки к решению этой оптимизационной задачи. Предположим, что задача навязывания потребителям своей системы распределения решена. Попробуем подобрать стратегию распределения. Возьмем два крайних случая:
1) Мы начинаем оказывать помощь (расходовать ресурс) с наиболее тяжелых пострадавших. Потребное количество в ресурсе у них максимальное, эффективность применения минимальная (многие умрут невзирая на наши усилия). Кроме того гибкость распределения ресурса также минимальна: мы не сможем быстро переключаться на другого потребителя, так сложные процедура оказания помощи нельзя прерывать (операции, например). В итоге мы расходуем весь ресурс на, скажем, 10 человек. 5 из них переживут 12 часов и дождутся помощи, но некоторые из выживших умрут потом. Все остальные окажутся без присмотра и часть из них умрет. Следует учесть, что и без нашей квалифицированной мед. помоши маленькая часть тяжелых может дожить до прихода помощи, на наркотиках и неквалифицированной помощи других пострадавших. Вывод: такая стратегия малоэффективна по избранному нами критерию.
2) Мы начинаем оказывать помощь с наиболее легких пострадавших. Их потребность в ресурсе минимальна, поэтому мы сможем обслужить всех и прихватить часть средних. Но на результирующий процент выживших изменится незначительно, так как легкие и так не умрут до прихода помощи, а средние и тяжелые, пока мы обслуживаем легких, умирают. Эта стратегия ещё хуже первой.
Таким образом ясно, что оптимальная стратегия следующая: начинать оказание помощи со средних, гибко реагируя на изменение ситуации.
Т.е. результатом решения должен быть некий граф переходов от потребителя к потребителю, привязанный к временнОй шкале. Направление переходов определяется выбранным критерием оптимизации. Как называется такая структура в математике я не знаю, может быть читатели подскажут.
Итак все условия, цели и наметки решения изложены, в принципе дальше задачу эскизно может решить любой инженер, если отрешится от конкретного содержании всех этих потребителей, ресурсов и т.д. Мне такие, способные отрешится, не попадались.
Кратко поясню исходные условия.
I. Местоположение и доступные ресурсы. Вы находитесь в Мухосранской участковой больнице. Это значит, что вы в маленьком (меньше райцентра) городе/поселке, где есть власти, милиция, жители. Но медиков только 3 человека. Так, конечно, бывает очень редко, это упрощение, однако введение дополнительных медиков в условие задачи меняет только расчеты времени, но не сами принципы решения. Тем более, что в маленьком городе врачей если и больше, то несильно.
II. Классификация пострадавших.
1) Тяжелораненые. Эти люди нуждаются в немедленной квалифицированной помощи, их состояние быстро ухудшается. Потребность в ресурсе каждого от 0.1 до много больше 1, вероятность смерти в течении 12 часов без оказания помощи близка к 1, при оказании помощи вероятность смерти также далека от 0. Т.е. проведение соответствующих мероприятий -- это часы работы всей нашей бригады, на каждого пациента, причем после оказания первой мед. помощи эта группа будет продолжать нуждаться в постоянной трате Р, хотя бы силами медсестры.
2) С ранениями средней тяжести. Непосредственно, т.е. в данный момент, угрозы жизни нет, но без оказания медпомощи состояние больных будет ухудшаться и часть из них перейдет в группу 1. Объективная потребность в ресурсе около 0.01..0.02. После оказания первой помощи состояние у большинства будет стабилизировано и они смогут дожить до прихода подмоги. Часть из них будет нуждаться в наблюдении медиков и после оказания первой помощи.
3) Легкораненые -- эти пострадавшие в настоящий момент не нуждаются в квалифицированной мед. помощи или она может быть отложена без опасности для жизни. Потребность в Р около 0.
Теперь конкретно.
1) Главная условие любых дальнейших действий -- сохранить критический ресурс. Все наши действия должны быть направлены на сбережение себя, любимых, в состоянии пригодном для выполнения основной задачи. Мы -- незаменимы. Поэтому первое действие при получении тел. звонка о произошедшей катастрофе:
Запереться в больнице и никого не пускать! Немедленно звонить в милицию, военную часть, посылать гонцов по избам поднимать мужиков, что угодно, чтобы к началу прибытия основной массы пострадавших у вас было оцепление из здоровых, организованных и вооруженных мужиков. Если вы выйдете к толпе как есть, то словите в морду практически 100%, а то и что-нибудь серьезнее может приключится. Эффективной работы без оцепления и охраны не будет в любом случае, даже если повезет и обойдется без насилия. Многие думают, что это против паники. Нет! Дело не только в панике, с ней-то как раз относительно легко бороться. Вот когда пострадавшие и, особенно, их уцелевшие родственники начинают без всякой паники самоорганизовываться и среди них непременно находится умник(и), которые лучше вас знают что и как делать... Но главные проблемы возникнут, когда начнутся выяснение кому и в каком порядке оказывать помощь... Вот тогда без охраны и оцепления будет очень плохо. На свое умение убеждать, работать с толпой и т.п. не рассчитывайте. У вас просто не будет на эти игры ни времени, ни сил! Все ваши дальнейшие перемещения, даже пописать, только в сопровождении "шкафа", а лучше двух с дубинкой, двустволкой, автоматом и т.п.
Все, что я написал в предыдущем абзаце -- не преувеличение! Все так и есть. Когда лет 17 назад между Видным и Домодедово навернулась пара автобусов из аэропорта, то именно так и действовали. Главврач дежурных хирургов просто запер в отделениях, пока не приехало достаточно ментов в экипировке, с автоматами, дубинками и т.п. Кстати, до кольцевой московской автодороги минут 15-20 на машине. Помощь -- хирургические бригады -- прибыла через 2-2,5 часа. Это нормальные цифры
Заранее позаботьтесь о том, чтобы продержаться эти 12 часов на ногах. Поэтому отложите лекарства для себя и сестричек, чтобы потом ширнуть, когда начнете падать с ног. На больных их не тратьте ни в коем случае.
Самая большая ценность -- это вы! Если вы вырубитесь -- изрядной доле пострадавших кранты.
Если местных властей нет, то можно попробовать организовать команду из уцелевших/легкораненых. Если это сделать не удастся -- линять!
Вам нужно минимизировать непроизводительные потери Р. Поэтому нужно расположить пострадавших так, чтобы вам поменьше ходить, комфорт пострадавших вторичен. Все общепринятые нормы приличия -- мальчики налево, девочки направо-- просто игнорировать (вот, кстати, к вопросу о милиции: если мусульмане-пострадавшие начнут требовать неких специальных условий, в соответствии с шариатом?). Например, часто расставляют носилки в спортзале школы и другом подобном месте. Организовываете из местных жителей и здоровых отряд санитаров.
Далее нужно провести первичную сортировку, отделить легкораненых от остальных. Проще всего громко объявить, что помощь будет оказана за углом, в соседнем корпусе, метрах в 50. Все, кто туда самостоятельно доберется -- легкораненые. При это попытки оттащить туда же пострадавших, не способных к передвижению, пресекать. Пока народ бредет к месту якобы помощи, вы внимательно смотрите и выхватываете из толпы тех, чье состояние вызывает сомнение, их оставляете на месте. Выхватываете конечно не вы, а санитары по вашей команде. К легкораненым посылаете несколько человек здоровых, чтобы помогали.и присматривали, на случай если кому похужает Выделяете им, по возможности, медикаменты, перевяз. материалы, пищу, одеяла и т.д. После этого место легкораненых отсекаете оцеплением, дабы они не бродили и не путались под ногами. Имейте ввиду, часть этих легкораненых по житейским критериям ранены вовсе не легко: у них могут быть, например, переломы ребер и рук, небольшие ожоги, довольно страшно выглядящие, но не опасные для жизни, раны и т.п. При этом субъективно они вот-вот умрут, но объективно чувствуют себя приемлемо и права качают куда лучше тяжелых. Вот тут менты и пригодятся. Медсестру легкораненым не дают! Иначе вы сразу уменьшите доступный Р на 20-25%
Дальше вы пробегаете по оставшимся и отделяете совсем плохих, их оттаскивают подальше, чтобы их не видели и не слышали оставшиеся. Находите среди здоровых и родственников людей с крепкими нервами, желательно умеющих делать в/м уколы. Выделяете наркотики (в теории), спирт, горячий сладкий чай и пусть помогают им как могут. Медсестру туда также не даете!
По результатам первичной сортировки сразу делаете среди оставшихся назначения по неотложным показаниям, дабы придержать быстро хужающих: кровотечения, асфиксия и т.п. Этим занимаются сестры
Дальше бегаете кругами среди оставшихся, проводя неотложные манипуляции, при это не сосредотачиваетесь на ком-то одном, а вытягивая каждого помаленьку. Упор делаете на средних по состоянию, с легким дрейфом к тяжелым. Попутно продолжаете сортировку, переводя клиентов в группы 1 и 3.
И так пока не приедет помощь.
Я, по возможности, не использовал мед. терминов и понятий, рассуждая с позиций здравого смысла и имеющегося у всех жизненного опыта. Поэтому изложение с позиций медика далекое от строгого и сильно упрощено. Однако суть передана правильно -- как действовать в таких обстоятельствах давно известно и это знание закреплено в уставах, инструкциях и прочих подобных документах. Желающие могут ознакомиться самостоятельно -- соответствующий раздел медицины называется "организация и тактика медицинской службы" (ОТМС), ссылок в сети не знаю (особо не искал).
Об эвакуации.
Я поместил этот пункт в условие задачи для провокации. Эвакуацию "на грузовиках" делать нельзя! Обещать тоже. Эвакуация производится в условиях предложенной задачи только "на себя". Т.е. машинами, которые приедут из более крупного медучреждения со своими бригадами для сопровождения. Подробно разворачивать не буду. Попробуйте самостоятельно ответить почему. Дам подсказку -- ответьте на 2 вопроса: 1) цель эвакуации; 2) её издержки. Если не получится -- скажите, разверну.
Задача, вообще говоря, несложная. Остроту ей придает антураж: катастрофа, море пострадавших и т.д. Этот антураж сильно влияет на эмоциональную сферу решавших, незаметно для них самих. Это к вопросу о рациональной составляющей мышления. Если была речь шла о потребителях электроэнергии и генераторах, думаю все решили бы задачу правильно. Вот этот феномен блокировки рацио, на мой вгляд самый интересный и поучительный. Тем более, что он отличается удивительным постоянством и мало зависит от интеллекта, профессии (кроме врачей, милиционеров и военных) и социальной группы.
P.S. Наиболее близкое к правильному решение задачи у 17ur и erwin_langman, самое хреновое -- у fon_rotbar. Хорошее -- yoshi_stan
Комментарии к конкретным предложенным решениям
17ur
1. На глаз выделить "заразных психов" в толпе, пообещать им эвакуацию на грузовике. Иначе они всё сметут нахрен - это граничное условие.
О идее выйти к толпе и о эвакуции я уже писал. Но даже если это проигнорировать, то проблема в том, что "психов" в толпе будет не менее трети, а то и половина. Вспомните, откуда эта толпа здесь взялась. Причем некоторые будут психами в прямом смысле слова -- реактивный психоз.
2. Врач+медсестра - осмотреть среднераненных. Цель - выделить тех, кому может оказать помощь непрофессионал. В это время другая медсестра колет обезболивающее тяжёлым и даёт таблетки лёгким.
Сначала нужно их отсортировать.
3. Переоценить ситуацию - количество среднераненных, нуждающихся в профессиональном присмотре.
Верно
4. Начать эвакуацию неуспокоившихся "психов" и - желательно - легкораненых.
Не надо эвакуировать.
5. Решить задачу оптимизации по среднераненым и тяжелораненым. Изменяемый параметр - уделяемое время командой "врач+медсестра". Критерий оптимальности - максимум протянувших 12 часов до подхода помощи (это будет означать уклон в преимущественное оказание помощи среднераненым).
Идея верная, только на тяжелораненых времени не будет
6. Медсестра продолжает давать таблетки, ставить уколы и орать на тех, кто не хочет сидеть спокойно и ждать.
Ор медсестры не поможет. Представьте себе здорового мужика, у которого на руках умирает любимая жена -- вы до него не дооретесь и не припугнете. Ему сейчас все пофигу. А десяток таких мужиков?
Решение полагаю верным для мирного времени, неугрожаемого периода, штатского контингента и отсутствия местной власти, на которую можно свалить поддержание порядка.
Такого ограничения, как отсутствие местной власти в условии задачи не накладывалось. При таком ограничении слишком многое зависит от превходящих факторов (задача теряет аналитичность)
erwin_langman
Прибывшему личному составу оглашаем однозначные и доступные пониманию критерии разграничения групп 3 и 4 И т.д. на тему поручить милиции сортировку.
Ни в коем случае! Во-первых им и так будет чем заняться. Но самое главное, сортировка -- это самая сложная и квалифицированная работа в таких ситуациях. Как мент распределит приоритеты между тихим товарищем с закрытой черепной травмой (нуждается в помощи) и окровавленного орущего клиента, всего лишь со скальпированной раной щеки(может потерпеть)? Если уж образовался избыток милиционеров, пусть помогают сестрам.
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА
Доктрина медицины катастроф - медицинская сортировка, основанная на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки, возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить.
Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил, и средств медицинской службы территориального обслуживания населения, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально. При стихийном бедствии или катастрофе, с массовым количеством пораженных, крайне трудно принять правильное решение, определяющее приоритетные мероприятия.
Для повышения эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо определить:
- кому следует оказать помощь немедленно, для спасения жизни,
- кто может быть эвакуирован в ближайшую клинику при условии, что последняя не пострадала при ЧС,
- кого направить в специализированный центр для дальнейшей оценки тяжести состояния и лечения,
- выявить контингент, нуждающийся в амбулаторно-поликлиническом обслуживании.
Невозможность лечения всех, нуждающихся в медицинской помощи, из-за недостатка персонала, ресурсов и возможностей для приема пострадавших, приводит к созданию системы разделения пораженных на различные группы, в зависимости от тяжести состояния. Это так называемая "сортировка", разработанная военной медициной.
Великий русский хирург Н.И. Пирогов впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу "складочного места" - прототип сортировочного пункта. Указал важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации, нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи".
Описывая безотрадную картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И. Пирогов писал: " Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип пироговский сортировки применяется практически во всех армиях мира. Сохраняет полностью свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при катастрофах и ЧС, с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения.
ОСОБЕННОСТИ КАТАСТРОФ
Опираясь на опыт сортировки применяемой в ВС, следует учесть особенности катастроф мирного времени:
1. Огромное разнообразие различных поражений. При ведении боевых крупномасштабных действий и локальных военных конфликтах, главным образом наблюдаются определенные типы ранений и травм, тогда как катастрофы приводят к широкому спектру поражений: ожоги, интоксикации, поражения связанные с нахождением под обрушившимися конструкциями зданий, взрывами, утоплением, большим количеством сочетанных и комбинированных повреждений.
2. Наличие особой группы населения, не имеющей никаких соматических повреждений но, тем не менее, считающейся пострадавшей. Это лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами, психологи-
ческими травмами, потерявшие близких, родственников, друзей, собственность. Данному контингенту необходимо, кроме экстренной психологической и психиатрической помощи, предоставление жилья и средств к существованию.
Врач, проводящий сортировку, должен оценить комбинацию физиологических и анатомических функций, механизм поражения, сопутствующие заболевания, возможность скрытых повреждений, а затем, используя клиническую и экспертную оценку, сделать правильное заключение. Учитывая наличие при катастрофах паники, хаоса, полной неразберихи и суеты, вся система сортировки, для достижения наибольшего успеха, должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации. Сортировка должна стать тем орудием, с помощью которого ситуация, кажущаяся неуправляемой и непреодолимой, сможет адекватно контролироваться. Она должна быть динамическим процессом, выполняемым на всех уровнях системы оказания медицинской помощи.
СОРТИРОВОЧНЫЕ ГРУППЫ
Существует всем известное, предложенное Н.И. Пироговым, деление пораженных на четыре группы:
I. "Агонирующие" - для выделения умирающих пострадавших, с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения, либо в короткие сроки времени, при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Н. И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение, на коих сосредоточивают все внимание".
Крайне тяжелая степень поражения, наблюдается при крупных катастрофах у лиц со столь серьезными повреждениями, что для них практически нет шансов на выживание. Это та категория, о которой в своих трудах упоминал еще Гиппократ: " Медицина…к тем, которые уже побеждены болезнью, не протягивает своей руки".
II. "Неотложная помощь", подразумевает немедленное оказание помощи, при абсолютно неотложных состояниях. Наблюдаются у наиболее тяжело пораженных, чья жизнь находится под угрозой. Медицинская помощь оказывается на месте катастрофы с тем, чтобы создать для них условия способствующие выживанию.
III. "Срочная помощь", когда помощь может быть отсрочена в течение ограниченного периода времени и не приведет к летальному исходу. Это относительно неотложные состояния характерные для тяжело пораженных, но в меньшей степени, чем предыдущая категория. Для жизни нет непосредственной угрозы, помощь оказывают для стабилизации состояния с целью:
- подготовки к последующей эвакуации,
- исключения ухудшения состояния,
- облегчения транспортировки.
IV. "Несрочная помощь" означающая, что помощь может быть отсрочена, пока она оказывается пострадавшим других категорий.
ПРОБЛЕМЫ СОРТИРОВКИ
Сортировка порождает ряд проблем, одна из которых, хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, участвующим в спасательных операциях.
Проблема этическая. При катастрофах сортировка, не зависимо от места проведения, создает альтернативы выбора и лечения на основании категоризации пострадавших. Такой подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают необходимую помощь в течение продолжительного времени. Моральная ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и поэтому решение о переводе в 1 группу должно приниматься только коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей.
Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в категоризации пораженных из первой группы в связи с тем, что при обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и приняты все необходимые меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, могут быть приняты решения, по которым большое количество медикаментов направляется ограниченному контингенту имеющих реальный шанс выживания, а некоторые пораженные получат только паллиативную помощь при несовместимых с жизнью поражениях.
При массовых поражениях продление жизни данного контингента медицинскими средствами, ведет к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть шанс на выживание. Непосредственный опыт проведения сортировки имеет незначительное количество врачей, и какой бы метод не использовался в полевых условиях, либо в приемном отделении, он должен быть знаком персоналу больницы, куда поступают пораженные, а принципы сортировки должны четко соблюдаться, так как пораженные получают помощь по определенной системе.
Таким образом, сортировка представляет собой один из основных принципов медицины катастроф. В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. МС является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.
Состав сортировочных бригад
Приемно-сортировочные отделения (площадки) в каждом ЛПУ, с необходимой площадью для разделения потока на носилочных и ходячих пораженных. Необходимо выделять нужное количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, в составе:
# врач-1, медицинские сестры-2, регистраторы-2 \сортировка носилочных\
# врач-1, медицинская сестра-1, регистратор-1 \сортировка ходячих\.
Бригады должны быть обеспечены соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки, т.е. необходимым минимумом.
В состав сортировочных бригад целесообразно выделять наиболее опытных врачей-клиницистов соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагностическое его предназначение, определить прогноз, очередность и характер необходимой медицинской помощи. Учитывая лимит временного фактора, на 1 этапе эвакуации рекомендуемое время работы с 1 пораженным составляет от 15 до 40 секунд.
Это определено максимальным сокращением времени пребывания в пункте сбора пораженных. На втором этапе, в приемно-сортировочном отделении больницы, временные нормативы увеличиваются до 2-5 минут. Возможность 1 сортировочной бригады 20-25 пораженных в час.
Методика осмотра пораженных
Бригада одновременно осматривает двух носилочных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го - фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой.
При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи). Сортировка проводится, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования, на основе данных внешнего осмотра, опроса пораженных и ознакомления с медицинской документацией при ее наличии.
Учитывая волнообразный характер доставки пораженных машинами СМП в приемное отделение, слаженная работа сортировочных бригад позволяет быстро и эффективно освободить " Пироговские ряды " для вновь прибывающих.
Сортировочные группы
В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 4 сортировочных группы:
I сортировочная группа:
Пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших. Количество пострадавших, в зависимости от очага поражения, может достигать до20 %.
II сортировочная группа:
Тяжелые повреждения и отравления, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, (шок) для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельные. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в 1 очередь, после оказания необходимой ЭМП. Транспорт медицинский. Положение лежа. Состав до 20%.
III сортировочная группа:
Повреждения и отравления средней тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации, а так же пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2 очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. Состав до 20%.
IV сортировочная группа:
легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения.
Состав около 40%.
.Называется медицинская сортировка. Выглядит, упрощенно, следующим образом:
Имеется 1 врач и 2 медсестры. Поступило много пострадавших при, например, авто/железнодорожной катастрофе.
Много -- это, скажем, 100. Предположим всё это происходит в Мухсранской больнице и помощь прибудет не раньше чем через 12 часов.
Эвакуация возможна, в кузове грузовика 300 км по соответствующей дороге.
Среди пострадавших есть:
1. Тяжелораненные, 20 человек. Если им не оказать немедленную помощь, то подавляющее большинство умрет. Причем часть из них умрет в любом случае, при любой помощи.
2. С ранениями средней тяжести, 50 человек. Их непосредственной угрозы жизни нет, но если им не оказывать помощи, то их состояние будет ухудшатся. Помочь сами себе и другим не в состоянии.
3. Легкораненные, 30 человек, физически, но -- в массе -- не психологически, способны оказать помощь себе и другим.
4. Практически здоровые, те кто объективно не пострадали, но многие из них так не считают, ещё человек 100-200.
Степень активности клиентов обратна тяжести состояния.
Попробуйте решить, это куда интереснее, чем на необитаемом острове принимать роды у 40-летней американки.
Никаких специфических медицинских знаний не надо, достаточно здравого смысла.
В каком порядке и в каком объеме оказывать помощь?
И вообще, ваши первые действия в такой ситуации?
Какой, на ваш взгляд, должен быть критерий оптимизации в этой задаче?
Вообще план действий на ближайшие 12 часов.
P.S. Упрощение состоит в том, что все ресурсы, кроме времени медперсонала, полагаются неограниченными, что конечно неверно. Крови, например, в такой ситуации на всех никогда не хватит.
Кстати, эта модель и вопрос со вторым слоем интересно ставит. Вы одновременно и внутри группы и вовне (медики поймут).
и правильный ответ
Разбор задачи на оптимизацию
17ur написал интересный пост. Я поместил в комментах задачу. Поскольку комментарий к предложенным решеним получился большим, выношу его в отдельный пост.
Отвечаю в одном посте всем, кто так или иначе принял участие в обсуждении этой задачи: 17ur, erwin_langman, yoshi_stan, romka_on_lj, _redrat_, fon_rotbar и karachee.
Маленький тренинг получился весьма поучительным. Направление мыслей у всех правильное, но все с высокой вероятностью покончили самоубийством и поэтому убили изрядную часть пострадавших (без квалиф. мед. помощи за 12 часов погибнут практически все тяжелые и часть средних).. Это к вопросу о эффективности тренингов, ролевых игр и т.п. Я не то что против, но надо очень хорошо понимать, что это игры, а не реальность. При том, что я эту задачку многим предлагал и, ничуть не льстя, все высказавшиеся в первоначальном обсуждении на голову выше средневзвешенных инженеров/физиков/филологов. Тем не менее...
Замечание. При решении этой задачи важно правильная последовательность действий. Это как с гранатой: 1) вынуть из кармана; 2) выдернуть чеку... если наоборот, то...
Задача в общем виде.
У нас есть критичный дефицитный ресурс. Определим его как некий интегральный показатель (Р) зависящий от:
1) потраченного медиком времени
2) сложности оказанной помощи, она в свою очередь зависит от квалификации медика и условий, в которых оказывается помощь
3).физического и психологического состояния медика.
4) ... сюда можно добавить и другие параметры, например затраченные материальные ресурсы, возобновляемые и невозобновляемые (лекарства, перевязочные материал, оборудование и т.п.)
Все эти параметры меняются со временем в сторону уменьшения.
Будем считать весь наличный ресурс -- 12 часов непрерывной работы всех медиков с полной отдачей равным 1.
У нас есть потребители этого ресурса. От количества выделенного ресурса зависит вероятность выживания потребителя. Зависимость может меняться от 0 (выживет и без помощи) до 1 (без помощи умрет наверняка).
Поскольку потребители являются субъектами, а не объектами, потребности в ресурсе две: субъективная и объективная. Т.е. взаимодействие потребителей и владельцев ресурса двухстороннее, потребители могут активно претендовать на ресурс, в соответствии с собственными критериями и приоритетами. Эти критерии и приоритеты в общем отличаются от критериев и приоритетов носителей ресурса. Отношение субъективной и объективной потребности в ресурсе может меняться в больших пределах, от 0 до бесконечности.
И объективная, и субъективная потребность в ресурсе для каждого потребителя сильно варьирует в пределах группы: от практически нулевой, до превышающий весь наличный ресурс.
Нам нужно распределить ресурс как по потребителям -- кому сколько времени выделить, так и по временной оси (0..12 часов) -- кому раньше, кому позже. Потребность в ресурсе отдельных потребителей может со временем меняться как спонтанно, так и в зависимости от количества и времени приложения ранее распределенного ресурса.
Помимо потребностей в ресурсе как у потребителей, так и у владельцев ресурса существуют свои представления о порядке распределения ресурса, о применяемых при этом критериях и приоритетах. Эти представления могут кардинально отличаться у разных участников процесса.
Таким образом у нас имеется конкуренция по двум факторам:
1) Потребители (но не владельцы ресурса) конкурируют друг с другом за ресурс Р
2) И потребители, и владельцы ресурса конкурируют за приоритет той или иной системы ресурса, как на глобальном уровне (с какой группы потребителей начать), так и на индивидуальном ("доктор, помогите мне немедленно").
Ресурс тратится непрерывно, независимо от наших усилий. Мы можем управлять только местом его приложения. Будем считать Р, потраченный на оказание мед. помощи производительной тратой, а на все остальное -- организацию самой системы распределения, задержки и "трение" в процессе работы, время. потраченное на личные нужды медиков -- непроизводительной. Кроме того общее количество ресурса так же может меняться, в сторону уменьшения. Например, медики все или частично могут выйдут из строя: умереть, заболеть, свалиться от усталости и т.п.
Т.е. для медиков возникает две задачи: 1) навязать потребителям свою систему распределения ресурса; 2) оптимально, по любому критерию, распределить наличный ресурс. Следует учесть, что решение 1 задачи идет за счет непроизводительного расходования ресурса Р. Однако если 1 задача не решена, то решение 2 задачи невозможно.
Возникает вопрос о конечной цели оптимизационной задачи, т.е. какой параметр мы максимизируем. Выбор может быть разным. В медицине принято максимизировать долю (процент) выживших, при этом какие-либо социальные критерии ценности потребителей отвергаются. Однако предпочтение все же отдается детям, беременным и фертильным женщинам. Это предпочтение связано с тем, что более глобальным оптимизационным критерием медицины является, в первом приближении, максимизация суммарной продолжительности жизни членов популяции (на самом деле всё сложнее, но не будем отвлекаться). Поэтому при выборе между ребенком и стариком, при прочих равных, мы выбираем ребенка, т.к. в случае его смерти потери будут больше.
Эффективность производительного расходования ресурса по критерею максимизации процента выживших неодинакова для разных потребителей и может меняется со временем. Кроме того она нелинейно меняется непосредственно в процессе оказания помощи конкретному потребителю (после устранения наиболее угрожающих жизни факторов дальнейшее трата ресурса снижает общую эффективность, если есть другие потенциальные потребители, с более серьезными нарушениями, чем у текущего потребителя в данный момент).
Попробуем сделать наметки к решению этой оптимизационной задачи. Предположим, что задача навязывания потребителям своей системы распределения решена. Попробуем подобрать стратегию распределения. Возьмем два крайних случая:
1) Мы начинаем оказывать помощь (расходовать ресурс) с наиболее тяжелых пострадавших. Потребное количество в ресурсе у них максимальное, эффективность применения минимальная (многие умрут невзирая на наши усилия). Кроме того гибкость распределения ресурса также минимальна: мы не сможем быстро переключаться на другого потребителя, так сложные процедура оказания помощи нельзя прерывать (операции, например). В итоге мы расходуем весь ресурс на, скажем, 10 человек. 5 из них переживут 12 часов и дождутся помощи, но некоторые из выживших умрут потом. Все остальные окажутся без присмотра и часть из них умрет. Следует учесть, что и без нашей квалифицированной мед. помоши маленькая часть тяжелых может дожить до прихода помощи, на наркотиках и неквалифицированной помощи других пострадавших. Вывод: такая стратегия малоэффективна по избранному нами критерию.
2) Мы начинаем оказывать помощь с наиболее легких пострадавших. Их потребность в ресурсе минимальна, поэтому мы сможем обслужить всех и прихватить часть средних. Но на результирующий процент выживших изменится незначительно, так как легкие и так не умрут до прихода помощи, а средние и тяжелые, пока мы обслуживаем легких, умирают. Эта стратегия ещё хуже первой.
Таким образом ясно, что оптимальная стратегия следующая: начинать оказание помощи со средних, гибко реагируя на изменение ситуации.
Т.е. результатом решения должен быть некий граф переходов от потребителя к потребителю, привязанный к временнОй шкале. Направление переходов определяется выбранным критерием оптимизации. Как называется такая структура в математике я не знаю, может быть читатели подскажут.
Итак все условия, цели и наметки решения изложены, в принципе дальше задачу эскизно может решить любой инженер, если отрешится от конкретного содержании всех этих потребителей, ресурсов и т.д. Мне такие, способные отрешится, не попадались.
Кратко поясню исходные условия.
I. Местоположение и доступные ресурсы. Вы находитесь в Мухосранской участковой больнице. Это значит, что вы в маленьком (меньше райцентра) городе/поселке, где есть власти, милиция, жители. Но медиков только 3 человека. Так, конечно, бывает очень редко, это упрощение, однако введение дополнительных медиков в условие задачи меняет только расчеты времени, но не сами принципы решения. Тем более, что в маленьком городе врачей если и больше, то несильно.
II. Классификация пострадавших.
1) Тяжелораненые. Эти люди нуждаются в немедленной квалифицированной помощи, их состояние быстро ухудшается. Потребность в ресурсе каждого от 0.1 до много больше 1, вероятность смерти в течении 12 часов без оказания помощи близка к 1, при оказании помощи вероятность смерти также далека от 0. Т.е. проведение соответствующих мероприятий -- это часы работы всей нашей бригады, на каждого пациента, причем после оказания первой мед. помощи эта группа будет продолжать нуждаться в постоянной трате Р, хотя бы силами медсестры.
2) С ранениями средней тяжести. Непосредственно, т.е. в данный момент, угрозы жизни нет, но без оказания медпомощи состояние больных будет ухудшаться и часть из них перейдет в группу 1. Объективная потребность в ресурсе около 0.01..0.02. После оказания первой помощи состояние у большинства будет стабилизировано и они смогут дожить до прихода подмоги. Часть из них будет нуждаться в наблюдении медиков и после оказания первой помощи.
3) Легкораненые -- эти пострадавшие в настоящий момент не нуждаются в квалифицированной мед. помощи или она может быть отложена без опасности для жизни. Потребность в Р около 0.
Теперь конкретно.
1) Главная условие любых дальнейших действий -- сохранить критический ресурс. Все наши действия должны быть направлены на сбережение себя, любимых, в состоянии пригодном для выполнения основной задачи. Мы -- незаменимы. Поэтому первое действие при получении тел. звонка о произошедшей катастрофе:
Запереться в больнице и никого не пускать! Немедленно звонить в милицию, военную часть, посылать гонцов по избам поднимать мужиков, что угодно, чтобы к началу прибытия основной массы пострадавших у вас было оцепление из здоровых, организованных и вооруженных мужиков. Если вы выйдете к толпе как есть, то словите в морду практически 100%, а то и что-нибудь серьезнее может приключится. Эффективной работы без оцепления и охраны не будет в любом случае, даже если повезет и обойдется без насилия. Многие думают, что это против паники. Нет! Дело не только в панике, с ней-то как раз относительно легко бороться. Вот когда пострадавшие и, особенно, их уцелевшие родственники начинают без всякой паники самоорганизовываться и среди них непременно находится умник(и), которые лучше вас знают что и как делать... Но главные проблемы возникнут, когда начнутся выяснение кому и в каком порядке оказывать помощь... Вот тогда без охраны и оцепления будет очень плохо. На свое умение убеждать, работать с толпой и т.п. не рассчитывайте. У вас просто не будет на эти игры ни времени, ни сил! Все ваши дальнейшие перемещения, даже пописать, только в сопровождении "шкафа", а лучше двух с дубинкой, двустволкой, автоматом и т.п.
Все, что я написал в предыдущем абзаце -- не преувеличение! Все так и есть. Когда лет 17 назад между Видным и Домодедово навернулась пара автобусов из аэропорта, то именно так и действовали. Главврач дежурных хирургов просто запер в отделениях, пока не приехало достаточно ментов в экипировке, с автоматами, дубинками и т.п. Кстати, до кольцевой московской автодороги минут 15-20 на машине. Помощь -- хирургические бригады -- прибыла через 2-2,5 часа. Это нормальные цифры
Заранее позаботьтесь о том, чтобы продержаться эти 12 часов на ногах. Поэтому отложите лекарства для себя и сестричек, чтобы потом ширнуть, когда начнете падать с ног. На больных их не тратьте ни в коем случае.
Самая большая ценность -- это вы! Если вы вырубитесь -- изрядной доле пострадавших кранты.
Если местных властей нет, то можно попробовать организовать команду из уцелевших/легкораненых. Если это сделать не удастся -- линять!
Вам нужно минимизировать непроизводительные потери Р. Поэтому нужно расположить пострадавших так, чтобы вам поменьше ходить, комфорт пострадавших вторичен. Все общепринятые нормы приличия -- мальчики налево, девочки направо-- просто игнорировать (вот, кстати, к вопросу о милиции: если мусульмане-пострадавшие начнут требовать неких специальных условий, в соответствии с шариатом?). Например, часто расставляют носилки в спортзале школы и другом подобном месте. Организовываете из местных жителей и здоровых отряд санитаров.
Далее нужно провести первичную сортировку, отделить легкораненых от остальных. Проще всего громко объявить, что помощь будет оказана за углом, в соседнем корпусе, метрах в 50. Все, кто туда самостоятельно доберется -- легкораненые. При это попытки оттащить туда же пострадавших, не способных к передвижению, пресекать. Пока народ бредет к месту якобы помощи, вы внимательно смотрите и выхватываете из толпы тех, чье состояние вызывает сомнение, их оставляете на месте. Выхватываете конечно не вы, а санитары по вашей команде. К легкораненым посылаете несколько человек здоровых, чтобы помогали.и присматривали, на случай если кому похужает Выделяете им, по возможности, медикаменты, перевяз. материалы, пищу, одеяла и т.д. После этого место легкораненых отсекаете оцеплением, дабы они не бродили и не путались под ногами. Имейте ввиду, часть этих легкораненых по житейским критериям ранены вовсе не легко: у них могут быть, например, переломы ребер и рук, небольшие ожоги, довольно страшно выглядящие, но не опасные для жизни, раны и т.п. При этом субъективно они вот-вот умрут, но объективно чувствуют себя приемлемо и права качают куда лучше тяжелых. Вот тут менты и пригодятся. Медсестру легкораненым не дают! Иначе вы сразу уменьшите доступный Р на 20-25%
Дальше вы пробегаете по оставшимся и отделяете совсем плохих, их оттаскивают подальше, чтобы их не видели и не слышали оставшиеся. Находите среди здоровых и родственников людей с крепкими нервами, желательно умеющих делать в/м уколы. Выделяете наркотики (в теории), спирт, горячий сладкий чай и пусть помогают им как могут. Медсестру туда также не даете!
По результатам первичной сортировки сразу делаете среди оставшихся назначения по неотложным показаниям, дабы придержать быстро хужающих: кровотечения, асфиксия и т.п. Этим занимаются сестры
Дальше бегаете кругами среди оставшихся, проводя неотложные манипуляции, при это не сосредотачиваетесь на ком-то одном, а вытягивая каждого помаленьку. Упор делаете на средних по состоянию, с легким дрейфом к тяжелым. Попутно продолжаете сортировку, переводя клиентов в группы 1 и 3.
И так пока не приедет помощь.
Я, по возможности, не использовал мед. терминов и понятий, рассуждая с позиций здравого смысла и имеющегося у всех жизненного опыта. Поэтому изложение с позиций медика далекое от строгого и сильно упрощено. Однако суть передана правильно -- как действовать в таких обстоятельствах давно известно и это знание закреплено в уставах, инструкциях и прочих подобных документах. Желающие могут ознакомиться самостоятельно -- соответствующий раздел медицины называется "организация и тактика медицинской службы" (ОТМС), ссылок в сети не знаю (особо не искал).
Об эвакуации.
Я поместил этот пункт в условие задачи для провокации. Эвакуацию "на грузовиках" делать нельзя! Обещать тоже. Эвакуация производится в условиях предложенной задачи только "на себя". Т.е. машинами, которые приедут из более крупного медучреждения со своими бригадами для сопровождения. Подробно разворачивать не буду. Попробуйте самостоятельно ответить почему. Дам подсказку -- ответьте на 2 вопроса: 1) цель эвакуации; 2) её издержки. Если не получится -- скажите, разверну.
Задача, вообще говоря, несложная. Остроту ей придает антураж: катастрофа, море пострадавших и т.д. Этот антураж сильно влияет на эмоциональную сферу решавших, незаметно для них самих. Это к вопросу о рациональной составляющей мышления. Если была речь шла о потребителях электроэнергии и генераторах, думаю все решили бы задачу правильно. Вот этот феномен блокировки рацио, на мой вгляд самый интересный и поучительный. Тем более, что он отличается удивительным постоянством и мало зависит от интеллекта, профессии (кроме врачей, милиционеров и военных) и социальной группы.
P.S. Наиболее близкое к правильному решение задачи у 17ur и erwin_langman, самое хреновое -- у fon_rotbar. Хорошее -- yoshi_stan
Комментарии к конкретным предложенным решениям
17ur
1. На глаз выделить "заразных психов" в толпе, пообещать им эвакуацию на грузовике. Иначе они всё сметут нахрен - это граничное условие.
О идее выйти к толпе и о эвакуции я уже писал. Но даже если это проигнорировать, то проблема в том, что "психов" в толпе будет не менее трети, а то и половина. Вспомните, откуда эта толпа здесь взялась. Причем некоторые будут психами в прямом смысле слова -- реактивный психоз.
2. Врач+медсестра - осмотреть среднераненных. Цель - выделить тех, кому может оказать помощь непрофессионал. В это время другая медсестра колет обезболивающее тяжёлым и даёт таблетки лёгким.
Сначала нужно их отсортировать.
3. Переоценить ситуацию - количество среднераненных, нуждающихся в профессиональном присмотре.
Верно
4. Начать эвакуацию неуспокоившихся "психов" и - желательно - легкораненых.
Не надо эвакуировать.
5. Решить задачу оптимизации по среднераненым и тяжелораненым. Изменяемый параметр - уделяемое время командой "врач+медсестра". Критерий оптимальности - максимум протянувших 12 часов до подхода помощи (это будет означать уклон в преимущественное оказание помощи среднераненым).
Идея верная, только на тяжелораненых времени не будет
6. Медсестра продолжает давать таблетки, ставить уколы и орать на тех, кто не хочет сидеть спокойно и ждать.
Ор медсестры не поможет. Представьте себе здорового мужика, у которого на руках умирает любимая жена -- вы до него не дооретесь и не припугнете. Ему сейчас все пофигу. А десяток таких мужиков?
Решение полагаю верным для мирного времени, неугрожаемого периода, штатского контингента и отсутствия местной власти, на которую можно свалить поддержание порядка.
Такого ограничения, как отсутствие местной власти в условии задачи не накладывалось. При таком ограничении слишком многое зависит от превходящих факторов (задача теряет аналитичность)
erwin_langman
Прибывшему личному составу оглашаем однозначные и доступные пониманию критерии разграничения групп 3 и 4 И т.д. на тему поручить милиции сортировку.
Ни в коем случае! Во-первых им и так будет чем заняться. Но самое главное, сортировка -- это самая сложная и квалифицированная работа в таких ситуациях. Как мент распределит приоритеты между тихим товарищем с закрытой черепной травмой (нуждается в помощи) и окровавленного орущего клиента, всего лишь со скальпированной раной щеки(может потерпеть)? Если уж образовался избыток милиционеров, пусть помогают сестрам.
МЕДИЦИНСКАЯ СОРТИРОВКА
Доктрина медицины катастроф - медицинская сортировка, основанная на необходимости оказания медицинской помощи в максимально короткие сроки, возможно большему количеству пострадавших, имеющих шанс выжить.
Этот принцип отличается от установки на оказание помощи единичным пораженным, с которой чаще всего и сталкивается гражданская медицина. При всегда имеющейся при катастрофах диспропорции между количеством пораженных, тяжестью повреждений и количеством сил, и средств медицинской службы территориального обслуживания населения, одновременное оказание медицинской помощи всем пострадавшим практически нереально. При стихийном бедствии или катастрофе, с массовым количеством пораженных, крайне трудно принять правильное решение, определяющее приоритетные мероприятия.
Для повышения эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо определить:
- кому следует оказать помощь немедленно, для спасения жизни,
- кто может быть эвакуирован в ближайшую клинику при условии, что последняя не пострадала при ЧС,
- кого направить в специализированный центр для дальнейшей оценки тяжести состояния и лечения,
- выявить контингент, нуждающийся в амбулаторно-поликлиническом обслуживании.
Невозможность лечения всех, нуждающихся в медицинской помощи, из-за недостатка персонала, ресурсов и возможностей для приема пострадавших, приводит к созданию системы разделения пораженных на различные группы, в зависимости от тяжести состояния. Это так называемая "сортировка", разработанная военной медициной.
Великий русский хирург Н.И. Пирогов впервые внедрил в военно-полевую хирургию и обосновал принцип сортировки раненых. Определил работу "складочного места" - прототип сортировочного пункта. Указал важное обстоятельство: "Без распорядительности и правильной администрации, нет пользы от большого числа лекарей, а если их к тому же мало, то большая часть раненых останется вовсе без помощи".
Описывая безотрадную картину переполненных ранеными перевязочных пунктов в Севастополе, Н.И. Пирогов писал: " Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется и ни голова его, ни руки не окажут помощи". Гениально простой принцип пироговский сортировки применяется практически во всех армиях мира. Сохраняет полностью свое значение не только в особый период, но и применяется в мирное время при катастрофах и ЧС, с одномоментным массовым поступлением пострадавших в лечебные учреждения.
ОСОБЕННОСТИ КАТАСТРОФ
Опираясь на опыт сортировки применяемой в ВС, следует учесть особенности катастроф мирного времени:
1. Огромное разнообразие различных поражений. При ведении боевых крупномасштабных действий и локальных военных конфликтах, главным образом наблюдаются определенные типы ранений и травм, тогда как катастрофы приводят к широкому спектру поражений: ожоги, интоксикации, поражения связанные с нахождением под обрушившимися конструкциями зданий, взрывами, утоплением, большим количеством сочетанных и комбинированных повреждений.
2. Наличие особой группы населения, не имеющей никаких соматических повреждений но, тем не менее, считающейся пострадавшей. Это лица с посттравматическими стрессовыми расстройствами, психологи-
ческими травмами, потерявшие близких, родственников, друзей, собственность. Данному контингенту необходимо, кроме экстренной психологической и психиатрической помощи, предоставление жилья и средств к существованию.
Врач, проводящий сортировку, должен оценить комбинацию физиологических и анатомических функций, механизм поражения, сопутствующие заболевания, возможность скрытых повреждений, а затем, используя клиническую и экспертную оценку, сделать правильное заключение. Учитывая наличие при катастрофах паники, хаоса, полной неразберихи и суеты, вся система сортировки, для достижения наибольшего успеха, должна быть простой, ясной и преемственной на всех этапах медицинской эвакуации. Сортировка должна стать тем орудием, с помощью которого ситуация, кажущаяся неуправляемой и непреодолимой, сможет адекватно контролироваться. Она должна быть динамическим процессом, выполняемым на всех уровнях системы оказания медицинской помощи.
СОРТИРОВОЧНЫЕ ГРУППЫ
Существует всем известное, предложенное Н.И. Пироговым, деление пораженных на четыре группы:
I. "Агонирующие" - для выделения умирающих пострадавших, с травматическими повреждениями и (или) отравлениями, не совместимыми с жизнью. При одномоментном возникновении массовых потерь среди населения, либо в короткие сроки времени, при недостатке медицинских сил и средств, оказать своевременно всем пораженным помощь невозможно. Н. И. Пирогов писал: "Тут сначала выделяются отчаянные и безнадежные случаи... и тот час переходят к раненым, подающим надежду на излечение, на коих сосредоточивают все внимание".
Крайне тяжелая степень поражения, наблюдается при крупных катастрофах у лиц со столь серьезными повреждениями, что для них практически нет шансов на выживание. Это та категория, о которой в своих трудах упоминал еще Гиппократ: " Медицина…к тем, которые уже побеждены болезнью, не протягивает своей руки".
II. "Неотложная помощь", подразумевает немедленное оказание помощи, при абсолютно неотложных состояниях. Наблюдаются у наиболее тяжело пораженных, чья жизнь находится под угрозой. Медицинская помощь оказывается на месте катастрофы с тем, чтобы создать для них условия способствующие выживанию.
III. "Срочная помощь", когда помощь может быть отсрочена в течение ограниченного периода времени и не приведет к летальному исходу. Это относительно неотложные состояния характерные для тяжело пораженных, но в меньшей степени, чем предыдущая категория. Для жизни нет непосредственной угрозы, помощь оказывают для стабилизации состояния с целью:
- подготовки к последующей эвакуации,
- исключения ухудшения состояния,
- облегчения транспортировки.
IV. "Несрочная помощь" означающая, что помощь может быть отсрочена, пока она оказывается пострадавшим других категорий.
ПРОБЛЕМЫ СОРТИРОВКИ
Сортировка порождает ряд проблем, одна из которых, хорошо известна медицинскому персоналу и лицам, участвующим в спасательных операциях.
Проблема этическая. При катастрофах сортировка, не зависимо от места проведения, создает альтернативы выбора и лечения на основании категоризации пострадавших. Такой подход может находиться в противоречии с повседневной практикой оказания неотложной медицинской помощи, при которой одному тяжело пораженному, а порой и безнадежному, оказывают необходимую помощь в течение продолжительного времени. Моральная ответственность врача, руководящего сортировкой, огромна, и поэтому решение о переводе в 1 группу должно приниматься только коллегиально, бригадой наиболее опытных врачей.
Традиционно медицинский персонал испытывает трудности в категоризации пораженных из первой группы в связи с тем, что при обычной работе привлекаются все доступные методы современной медицины и приняты все необходимые меры для спасения их жизни. При катастрофах, когда ресурсы ограничены, могут быть приняты решения, по которым большое количество медикаментов направляется ограниченному контингенту имеющих реальный шанс выживания, а некоторые пораженные получат только паллиативную помощь при несовместимых с жизнью поражениях.
При массовых поражениях продление жизни данного контингента медицинскими средствами, ведет к излишним потерям медицинских сил и ресурсов в ущерб менее пострадавшим, у которых есть шанс на выживание. Непосредственный опыт проведения сортировки имеет незначительное количество врачей, и какой бы метод не использовался в полевых условиях, либо в приемном отделении, он должен быть знаком персоналу больницы, куда поступают пораженные, а принципы сортировки должны четко соблюдаться, так как пораженные получают помощь по определенной системе.
Таким образом, сортировка представляет собой один из основных принципов медицины катастроф. В чрезвычайных ситуациях всегда имеет место несоответствие между потребностью в медицинской помощи и возможностью ее оказания. МС является одним из средств достижения своевременности в оказании медицинской помощи пострадавшим.
Состав сортировочных бригад
Приемно-сортировочные отделения (площадки) в каждом ЛПУ, с необходимой площадью для разделения потока на носилочных и ходячих пораженных. Необходимо выделять нужное количество медицинского состава, создавая из него сортировочные бригады, в составе:
# врач-1, медицинские сестры-2, регистраторы-2 \сортировка носилочных\
# врач-1, медицинская сестра-1, регистратор-1 \сортировка ходячих\.
Бригады должны быть обеспечены соответствующими приборами, аппаратами, средствами фиксации результатов сортировки, т.е. необходимым минимумом.
В состав сортировочных бригад целесообразно выделять наиболее опытных врачей-клиницистов соответствующих специальностей, способных быстро оценить состояние пораженного, установить диагностическое его предназначение, определить прогноз, очередность и характер необходимой медицинской помощи. Учитывая лимит временного фактора, на 1 этапе эвакуации рекомендуемое время работы с 1 пораженным составляет от 15 до 40 секунд.
Это определено максимальным сокращением времени пребывания в пункте сбора пораженных. На втором этапе, в приемно-сортировочном отделении больницы, временные нормативы увеличиваются до 2-5 минут. Возможность 1 сортировочной бригады 20-25 пораженных в час.
Методика осмотра пораженных
Бригада одновременно осматривает двух носилочных: у одного находится врач, медсестра и регистратор, а у 2-го - фельдшер (медсестра и регистратор). Врач, приняв сортировочное решение по 1-му пораженному, переходит ко 2-му и получает о нем информацию от фельдшера. Приняв решение, переходит к 3-му пораженному, получая информацию от медсестры. Фельдшер в это время осматривает 4-го пораженного и т. д. Звено носильщиков реализует решение врача в соответствии с сортировочной маркой.
При таком "конвейерном" методе работы одна сортировочная бригада может за час рассортировать до 30-40 носилочных пораженных травматологического профиля или пораженных СДЯВ (с оказанием неотложной помощи). Сортировка проводится, не снимая повязок и не применяя трудоемких методов исследования, на основе данных внешнего осмотра, опроса пораженных и ознакомления с медицинской документацией при ее наличии.
Учитывая волнообразный характер доставки пораженных машинами СМП в приемное отделение, слаженная работа сортировочных бригад позволяет быстро и эффективно освободить " Пироговские ряды " для вновь прибывающих.
Сортировочные группы
В процессе сортировки всех пострадавших на основании оценки их общего состояния, характера повреждений и возникших осложнений с учетом прогноза делят на 4 сортировочных группы:
I сортировочная группа:
Пострадавшие с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальном состоянии (агонирующие), которые нуждаются только в симптоматической терапии. Прогноз неблагоприятен для жизни. Эвакуации не подлежат. К этой же группе относят и умерших. Количество пострадавших, в зависимости от очага поражения, может достигать до20 %.
II сортировочная группа:
Тяжелые повреждения и отравления, представляющие угрозу для жизни, т.е. пострадавшие с быстро нарастающими опасными для жизни расстройствами основных жизненно важных функций организма, (шок) для устранения которых необходимы срочные лечебно-профилактические мероприятия. Временно нетранспортабельные. Прогноз может быть благоприятен, если им своевременно будет оказана медицинская помощь. Больные этой группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям. Эвакуация в 1 очередь, после оказания необходимой ЭМП. Транспорт медицинский. Положение лежа. Состав до 20%.
III сортировочная группа:
Повреждения и отравления средней тяжести, т.е. не представляющие непосредственной угрозы для жизни. Возможно развитие опасных для жизни осложнений. Прогноз относительно благоприятный для жизни. Помощь оказывается во 2-ю очередь, или может быть отсрочена до поступления на следующий этап медицинской эвакуации, а так же пострадавшие в удовлетворительном состоянии, которым показана медицинская помощь во 2 очередь. Прогноз благоприятный для жизни. Эвакуация во вторую очередь. Транспорт медицинский. Состав до 20%.
IV сортировочная группа:
легко пораженные, т.е. пострадавшие с легкими повреждениями, нуждающиеся в амбулаторно-поликлиническом лечении. Прогноз благоприятный для жизни и трудоспособности. Эвакуируются самостоятельно или транспортом общего назначения.
Состав около 40%.
Последнее редактирование: